Inteligência em Prevenção a Fraudes na Saúde Suplementar

1. Diagnóstico e Estratégia de Prevenção a Fraudes

 

Identificamos onde estão os principais pontos de perda financeira ao longo do ciclo assistencial, avaliando a efetividade dos controles existentes e os fatores que contribuem para o aumento do custo médico.

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• Identificação de fragilidades em regras, fluxos e critérios decisórios

• Avaliação de ineficiências operacionais e gargalos de processo

• Priorização de frentes de atuação com maior impacto econômico

 

2. Análises de Dados e Indicadores Econômicos

 

Desenvolvemos análises orientadas à identificação de padrões, recorrências e desvios, conectando dados clínicos, cadastrais e operacionais.

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• Identificação de padrões atípicos de utilização

• Avaliação de concentração de custos e recorrência de eventos

• Apoio à tomada de decisão baseada em evidências

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3. Validações Cadastrais e Apoio Técnico

 

Apoiamos tecnicamente as áreas responsáveis por validações e investigações, fortalecendo a consistência e a confiabilidade das decisões.

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• Análise de vínculos societários e cadastrais

• Identificação de relações de risco e incongruências

• Suporte técnico a processos de apuração e decisão

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4. Orquestração de Estratégias Antifraude

 

Atuamos de forma complementar às áreas existentes, integrando regras, dados e processos para aumentar a efetividade das ações de controle.

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• Integração entre dados clínicos, cadastrais, financeiros e comportamentais

• Ajuste e priorização de regras de prevenção e detecção

• Redução de falsos positivos e ganho de eficiência operacional